Ministère de la Justice
Numéro formulaire :
IDENTIFICATION
1- Titre
2- Nom (Tel qu’indiqué sur la pièce d’identité)
3- Prénom (Tel qu’indiqué sur la pièce d’identité)
4 - Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Coordonnées au domicile
5- Numéro et nom de rue (# appartement si pertinent)
6- Ville
7- Province
8- Pays
9- Code postal
10- Téléphone
 
11- Emploi
12- Nom de l'employeur
Cochez la case si l’adresse au travail est identique à l’adresse au domicile. Sinon, précisez.

Des renseignements concernant l’adresse au travail ont déjà été saisis dans le formulaire. Désirez-vous les supprimer ?
Coordonnées au travail
(# appartement si pertinent) 13- Numéro, nom de rue et case postale
14- Ville
15- Province
16- Pays
17- Code postal
18- Téléphone
19- Poste
20- Adresse de courriel
21- Indiquez la province, le territoire ou le pays pour lequel vous désirez être nommé.
Étendue
22- Nommez la nature des services que vous rendrez et la nature des documents pour lesquels vous recevrez le serment de personnes.
ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Des renseignements concernant une infraction criminelle ont déjà été saisis dans le formulaire. Désirez-vous les supprimer ?
23- Avez-vous été accusé ou déclaré coupable d’une infraction criminelle ou pénale? Si oui, spécifiez.
a- la nature et la date de cette infraction
b- la nature et la date de la sentence
Note : Certains antécédents judiciaires pourraient entraîner le refus de votre nomination ou sa révocation. Vous êtes donc tenu de nous déclarer tout changement relatif à vos antécédents judiciaires qui pourrait survenir pendant la durée de votre commission.
CONSENTEMENT À LA PUBLICATION
24- J’autorise la publication de mes coordonnées sur le site Internet du Registre des commissaires à l’assermentation pour que toute personne puisse me joindre pour se faire assermenter.
Si oui, choisissez les coordonnées
que vous souhaitez rendre publiques :

Ne pas utiliser le bouton « Imprimer » de votre navigateur Web.

Pour transmettre un formulaire papier au Registre des commissaires à l’assermentation, il faut :

  • cliquer sur le bouton « Confirmer » au bas du formulaire Web;
  • prendre connaissance des instructions apparaissant à l’écran puis cliquer sur le bouton « Imprimer » au bas de la page.

Une commission sera délivrée seulement si les motifs invoqués à la rubrique 22 le justifient. Vous devez nommer la nature des services que vous rendrez comme commissaire ainsi que la nature des documents pour lesquels vous recevrez le serment de personnes. Voulez-vous continuer?

En autorisant la publication de mes coordonnées, j'accepte d'être contacté(e) par tout citoyen désirant être assermenté?